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§ 295 SGB V
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung
Bundesrecht

Zweiter Abschnitt – Übermittlung und Aufbereitung von Leistungsdaten, Datentransparenz → Erster Titel – Übermittlung von Leistungsdaten

Titel: Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung
Normgeber: Bund
Amtliche Abkürzung: SGB V
Gliederungs-Nr.: 860-5
Normtyp: Gesetz

§ 295 SGB V – Übermittlungspflichten und Abrechnung bei ärztlichen Leistungen

Überschrift neugefasst durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl I S. 646).

(1) 1Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sind verpflichtet,

  1. 1.

    die von ihnen festgestellten Arbeitsunfähigkeitsdaten,

  2. 2.

    in den Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen die von ihnen erbrachten Leistungen einschließlich des Tages und, soweit für die Überprüfung der Zulässigkeit und Richtigkeit der Abrechnung erforderlich, der Uhrzeit der Behandlung, bei ärztlicher Behandlung mit Diagnosen, bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und Befunden,

  3. 3.

    in den Abrechnungsunterlagen sowie auf den Vordrucken für die vertragsärztliche Versorgung ihre Arztnummer, in Überweisungsfällen die Arztnummer des überweisenden Arztes und bei der Abrechnung von Leistungen nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 die Arztnummer des Arztes, bei dem der Termin vermittelt wurde, sowie die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 maschinenlesbar

aufzuzeichnen und zu übermitteln. 2Die Diagnosen nach Satz 1 Nr. 1 und 2 sind nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung zu verschlüsseln. 3Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte beauftragen, den in Satz 2 genannten Schlüssel um Zusatzkennzeichen zur Gewährleistung der für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen notwendigen Aussagefähigkeit des Schlüssels zu ergänzen. 4Von Vertragsärzten durchgeführte Operationen und sonstige Prozeduren sind nach dem vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Schlüssel zu verschlüsseln. 5In dem Schlüssel nach Satz 4 können durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte auch Voraussetzungen für die Abrechnung der Operationen und sonstigen Prozeduren festgelegt werden. 6Das Bundesministerium für Gesundheit gibt den Zeitpunkt des Inkrafttretens der jeweiligen Fassung des Diagnosenschlüssels nach Satz 2 sowie des Prozedurenschlüssels nach Satz 4 im Bundesanzeiger bekannt. 7Von dem in Satz 6 genannten Zeitpunkt an sind der Diagnoseschlüssel nach Satz 2 sowie der Operationen- und Prozedurenschlüssel nach Satz 4 verbindlich und für die Abrechnung der erbrachten Leistungen zu verwenden. 8Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte kann bei Auslegungsfragen zu den Diagnosenschlüsseln nach Satz 2 und den Prozedurenschlüsseln nach Satz 4 Klarstellungen und Änderungen mit Wirkung auch für die Vergangenheit vornehmen, soweit diese nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen. 9Für das Verfahren der Festlegung des Diagnoseschlüssels nach Satz 2 sowie des Operationen- und Prozedurenschlüssels nach Satz 4 gibt sich das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte eine Verfahrensordnung, die der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit bedarf und die auf der Internetseite des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte zu veröffentlichen ist. 10Die Angaben nach Satz 1 Nummer 1 sind unter Angabe der Diagnosen sowie unter Nutzung des sicheren Übermittlungsverfahrens nach § 311 Absatz 6 über die Telematikinfrastruktur unmittelbar elektronisch an die Krankenkasse zu übermitteln; dies gilt nicht für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, die nicht an die Telematikinfrastruktur angeschlossen sind.

Absatz 1 neugefasst durch G vom 21. 12. 1992 (BGBl I S. 2266). Satz 1 geändert durch G vom 28. 5. 2008 (BGBl I S. 874). Satz 1 Nummer 1 neugefasst durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl I S. 646). Satz 1 Nummer 2 geändert durch G vom 4. 4. 2017 (BGBl I S. 778). Satz 1 Nummer 3 geändert durch G vom 13. 6. 1994 (BGBl I S. 1229), 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190), 6. 5. 2019 (BGBl I S. 646) und 14. 10. 2020 (BGBl I S. 2115). Satz 2 geändert durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl I S. 2626), V vom 29. 10. 2001 (BGBl I S. 2785), 25. 11. 2003 (BGBl I S. 2304), 31. 10. 2006 (BGBl I S. 2407) und G vom 28. 4. 2020 (BGBl I S. 960, 1018). Satz 3 neugefasst durch G vom 22. 12. 1999 (a. a. O.), geändert durch V vom 25. 11. 2003 (a. a. O.), 31. 10. 2006 (a. a. O.) und G vom 28. 4. 2020 (a. a. O.). Satz 4 angefügt durch G vom 22. 12. 1999 (a. a. O.), geändert durch V vom 25. 11. 2003 (a. a. O.), 31. 10. 2006 (a. a. O.) und G vom 28. 4. 2020 (a. a. O.). Sätze 5 und 7 eingefügt und Satz 9 angefügt durch G vom 14. 12. 2019 (BGBl I S. 2789); der bisherige Satz 5, angefügt durch G vom 22. 12. 1999 (a. a. O.), geändert durch V vom 25. 11. 2003 (a. a. O.) und 31. 10. 2006 (a. a. O.), wurde Satz 6; der bisherige Satz 6, angefügt durch G vom 11. 12. 2018 (BGBl I S. 2394), wurde Satz 8. Sätze 5, 8 und 9 geändert durch G vom 28. 4. 2020 (a. a. O.). Satz 10 angefügt durch G vom 6. 5. 2019 (a. a. O.), geändert durch G vom 3. 6. 2021 (BGBl I S. 1309).

(1a) Für die Erfüllung der Aufgaben nach § 106d sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte verpflichtet und befugt, auf Verlangen der Kassenärztlichen Vereinigungen die für die Prüfung erforderlichen Befunde vorzulegen.

Absatz 1a eingefügt durch G vom 13. 6. 1994 (BGBl I S. 1229), geändert durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190) und 6. 5. 2019 (BGBl I S. 646).

(1b) 1Ärzte, Einrichtungen und medizinische Versorgungszentren, die ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden Verträge über Modellvorhaben nach § 64e, zu besonderen Versorgungsformen (§ 140a) oder zur Versorgung nach den §§ 73b, 132e oder 132f abgeschlossen haben, psychiatrische Institutsambulanzen sowie Leistungserbringer, die gemäß § 116b Abs. 2 an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmen, übermitteln die in Absatz 1 genannten Angaben, bei Krankenhäusern einschließlich ihres Institutionskennzeichens, an die jeweiligen Krankenkassen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern; vertragsärztliche Leistungserbringer können in den Fällen des § 116b die Angaben über die Kassenärztliche Vereinigung übermitteln. 2Das Nähere regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit Ausnahme der Datenübermittlung der Leistungserbringer, die gemäß § 116b Absatz 2 an der ambulanten spezialärztlichen Versorgung teilnehmen, sowie der psychiatrischen Institutsambulanzen. 3Die psychiatrischen Institutsambulanzen übermitteln die Angaben nach Satz 1 zusätzlich an die Datenstelle nach § 21 Absatz 1 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes. 4Die Selbstverwaltungspartner nach § 17b Absatz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbaren für die Dokumentation der Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen nach Satz 1 sowie für die Durchführung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 101 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2b zu beschließenden Bestimmungen bis spätestens zum 1. Januar 2018 einen bundeseinheitlichen Katalog, der nach Art und Umfang der Leistung sowie der zur Leistungserbringung eingesetzten personellen Kapazitäten getrennt nach Berufsgruppen und Fachgebieten differenziert, sowie das Nähere zur Datenübermittlung nach Satz 3; für die Umsetzung des Prüfauftrags nach § 17d Absatz 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbaren sie dabei auch, ob und wie der Prüfauftrag auf der Grundlage der Daten einer Vollerhebung oder einer repräsentativen Stichprobe der Leistungen psychiatrischer Institutsambulanzen sachgerecht zu erfüllen ist. 5 § 21 Absatz 4, Absatz 5 Satz 1 und 2 sowie Absatz 6 des Krankenhausentgeltgesetzes ist für die Vereinbarung zur Datenübermittlung entsprechend anzuwenden. 6Für die Vereinbarung einer bundeseinheitlichen Dokumentation der Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen gilt § 21 Absatz 4 und 6 des Krankenhausentgeltgesetzes entsprechend mit der Maßgabe, dass die Schiedsstelle innerhalb von sechs Wochen entscheidet. 7Die Schiedsstelle entscheidet innerhalb von sechs Wochen nach Antrag einer Vertragspartei auch über die Tatbestände nach Satz 4 zweiter Halbsatz, zu denen keine Einigung zustande gekommen ist. 8In Fällen der Verträge nach den §§ 73b und 140a sind als zusätzliche Angabe je Diagnose auch die Vertragsnummern nach § 293a Absatz 1 Satz 4 zu übermitteln; Satz 1 gilt entsprechend.

Absatz 1b eingefügt durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190). Satz 1 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378), 28. 5. 2008 (BGBl I S. 874), 17. 3. 2009 (BGBl I S. 534), 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983), 16. 7. 2015 (BGBl I S. 1211), 10. 2. 2020 (BGBl I S. 148) und 11. 7. 2021 (BGBl I S. 2754). Satz 2 neugefasst durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378), geändert durch G vom 17. 7. 2009 (BGBl I S. 1990) und 22. 12. 2011 (a. a. O.). Satz 3 angefügt durch G vom 17. 3. 2009 (a. a. O.), geändert durch G vom 19. 12. 2016 (BGBl I S. 2986). Satz 4, angefügt durch G vom 17. 3. 2009 (a. a. O.), neugefasst durch G vom 19. 12. 2016 (a. a. O.). Sätze 5 bis 8 gestrichen durch G vom 17. 7. 2009 (a. a. O.). Sätze 5 bis 7 angefügt durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983). Satz 8 angefügt durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl I S. 604), geändert durch G vom 11. 7. 2021 (a. a. O.).

(2) 1Für die Abrechnung der Vergütung übermitteln die Kassenärztlichen Vereinigungen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern den Krankenkassen für jedes Quartal für jeden Behandlungsfall folgende Daten:

  1. 1.
  2. 2.

    Arzt- oder Zahnarztnummer, in Überweisungsfällen die Arzt- oder Zahnarztnummer des überweisenden Arztes und bei der Abrechnung von Leistungen nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 die Arztnummer des Arztes, bei dem der Termin vermittelt wurde,

  3. 3.

    Art der Inanspruchnahme,

  4. 4.

    Art der Behandlung,

  5. 5.

    Tag und, soweit für die Überprüfung der Zulässigkeit und Richtigkeit der Abrechnung erforderlich, die Uhrzeit der Behandlung,

  6. 6.

    abgerechnete Gebührenpositionen mit den Schlüsseln nach Absatz 1 Satz 5, bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und Befunden,

  7. 7.

    Kosten der Behandlung,

  8. 8.

    den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes,

  9. 9.

    bei der Abrechnung von Leistungen im Rahmen von Verträgen nach den §§ 73b und 140a, an denen eine Kassenärztliche Vereinigung beteiligt ist, je Diagnose die Angabe der jeweiligen Vertragsnummer nach § 293a Absatz 1 Satz 4.

2Die Kassenärztlichen Vereinigungen übermitteln für die Durchführung der Programme nach § 137g die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f festgelegten Angaben versichertenbezogen an die Krankenkassen, soweit sie an der Durchführung dieser Programme beteiligt sind. 3Die Kassenärztlichen Vereinigungen übermitteln den Krankenkassen die Angaben nach Satz 1 für Versicherte, die an den Programmen nach § 137f teilnehmen, versichertenbezogen. 4 § 137f Abs. 3 Satz 2 bleibt unberührt.

Absatz 2 Satz 1 neugefasst durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190). Satz 1 Nummer 1 geändert durch G vom 14. 10. 2020 (BGBl I S. 2115). Satz 1 Nummer 2 geändert durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl I S. 646). Satz 1 Nummer 5 geändert durch G vom 4. 4. 2017 (BGBl I S. 778). Satz 1 Nummer 6 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378). Satz 1 Nummer 7 geändert und Nummer 8 gestrichen durch G vom 20. 12. 2012 (BGBl I S. 2789). Satz 1 Nummer 7 geändert und Nummer 8 angefügt durch G vom 12. 12. 2019 (BGBl I S. 2494). Satz 1 Nummer 8 geändert und Nummer 9 angefügt durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl I S. 604). Satz 1 Nummer 9 geändert durch G vom 11. 7. 2021 (BGBl I S. 2754). Sätze 2 bis 5 angefügt durch G vom 10. 12. 2001 (BGBl I S. 3465). Satz 2 gestrichen durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983); der bisherige Satz 3 wurde (geändert) Satz 2; die bisherige Sätze 4 und 5 wurden Sätze 3 und 4.

(2a) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sowie Leistungserbringer, die ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden Verträge zu besonderen Versorgungsformen (§ 140a) oder zur Versorgung nach § 73b abgeschlossen haben, sowie Leistungserbringer, die gemäß § 116b Abs. 2 an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmen, sind verpflichtet, die Angaben gemäß § 292 aufzuzeichnen und den Krankenkassen zu übermitteln; vertragsärztliche Leistungserbringer können in den Fällen des § 116b die Angaben über die Kassenärztliche Vereinigung übermitteln.

Absatz 2a eingefügt durch G vom 13. 6. 1994 (BGBl I S. 1229), geändert durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl I S. 2626), 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190), 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378), 28. 5. 2008 (BGBl I S. 874), 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983) und 16. 7. 2015 (BGBl I S. 1211).

(3) 1Die Vertragsparteien der Verträge nach § 82 Abs. 1 und § 87 Abs. 1 vereinbaren als Bestandteil dieser Verträge das Nähere über

  1. 1.

    Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen,

  2. 2.

    Form und Inhalt der im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Vordrucke,

  3. 3.

    die Erfüllung der Pflichten der Vertragsärzte nach Absatz 1,

  4. 4.

    die Erfüllung der Pflichten der Kassenärztlichen Vereinigungen nach Absatz 2, insbesondere auch Form, Frist und Umfang der Übermittlung der Abrechnungsunterlagen an die Krankenkassen oder deren Verbände,

  5. 5.

    Einzelheiten der Datenübermittlung einschließlich einer einheitlichen Datensatzstruktur und der Aufbereitung von Abrechnungsunterlagen nach den §§ 296 und 297.

2Die Vertragsparteien nach Satz 1 vereinbaren bis zum 30. September 2021 eine Verkürzung der Frist der Übermittlung der Abrechnungsunterlagen nach Satz 1 Nummer 4.

Absatz 3 Satz 1 erster Satzteil geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378). Satz 1 Nummern 1 bis 3 geändert durch G vom 21. 12. 1992 (BGBl I S. 2266). Satz 1 Nummer 4 geändert durch G vom 20. 11. 2019 (BGBl I S. 1626). Satz 1 Nummer 5 neugefasst durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190), geändert durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983). Satz 2 gestrichen durch G vom 22. 12. 2011 (a. a. O.). Satz 3 gestrichen durch G vom 26. 3. 2007 (a. a. O.). Satz 2 angefügt durch G vom 11. 7. 2021 (BGBl I S. 2754).

(4) 1Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Einrichtungen und medizinischen Versorgungszentren haben die für die Abrechnung der Leistungen notwendigen Angaben der Kassenärztlichen Vereinigung im Wege elektronischer Datenübertragung, die unter Anwendung des sicheren Übermittlungsverfahrens nach § 311 Absatz 6 über die Telematikinfrastruktur erfolgen kann, oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln. 2Das Nähere regelt die Kassenärztliche Bundesvereinigung. 3Dies umfasst im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte für die Abrechnung und Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen die Vorgabe von verbindlichen Regelungen zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel nach Absatz 1 Satz 6 sowie von Prüfmaßstäben erstmals bis zum 30. Juni 2020 mit Wirkung zum 1. Januar 2022. 4Die Regelungen und die Prüfmaßstäbe nach Satz 3 sind danach jährlich zu aktualisieren; die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat gegenüber den nach Satz 3 zu Beteiligenden das Verfahren nachvollziehbar und transparent zu begründen, Anforderungen für die Zertifizierung von Software, Softwareteilen und Komponenten nach Satz 6 darzulegen und die Erläuterungen auf ihrer Internetseite zu veröffentlichen. 5Die Regelungen und die Prüfmaßstäbe nach Satz 3 gelten auch für Leistungserbringer nach § 27b Absatz 3, den §§ 73b, 76 Absatz 1a, den §§ 116, 116a, 116b Absatz 2, den §§ 117 bis 119, 119c, 120 Absatz 1a, den §§ 121a, 137f und 140a sowie für die Leistungserbringung nach § 115b. 6Die Regelungen und die Prüfmaßstäbe nach Satz 3 sind auch Gegenstand der durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung durchzuführenden Zertifizierung von Software, Softwareteilen und Komponenten, soweit diese außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung zur Anwendung kommen sollen; das Zertifizierungsverfahren hat zudem die Einhaltung der ärztlichen Pflicht zur Übermittlung der Vertragsnummer nach Absatz 1b Satz 8 in Verträgen nach den §§ 73b und 140a zu gewährleisten. 7Die Vorgabe von verbindlichen Regelungen zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel sowie von Prüfmaßstäben nach Satz 3 und die jährliche Aktualisierung nach Satz 4 sind im Einvernehmen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu beschließen, sofern Schlüssel nach Absatz 1 Satz 6 wesentlich von Leistungserbringern nach Satz 5, mit Ausnahme von Leistungserbringern nach den §§ 73b und 140a, vergeben werden.

Absatz 4 neugefasst durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190). Satz 1 geändert durch G vom 28. 5. 2008 (BGBl I S. 874) und 3. 6. 2021 (BGBl I S. 1309). Sätze 3 bis 7 angefügt durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl I S. 646). Satz 3 geändert durch G vom 14. 12. 2019 (BGBl I S. 2789) und 28. 4. 2020 (BGBl I S. 960, 1018). Satz 4 geändert durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl I S. 604) und 11. 7. 2021 (BGBl I S. 2754). Sätze 5 und 6 geändert durch G vom 22. 3. 2020 (a. a. O.). Satz 7 geändert durch G vom 14. 12. 2019 (a. a. O.).

Absatz 5 gestrichen durch G vom 16. 7. 2015 (BGBl I S. 1211).

Zu § 295: Vgl. Bekanntmachung nach den §§ 295 und 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Anwendung des Operationen- und Prozedurenschlüssels vom 16. November 2023 (BAnz AT 11.12.2023 B2) und Bekanntmachung nach den §§ 295 und 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Anwendung des Diagnosenschlüssels vom 16. November 2023 (BAnz AT 11.12.2023 B3).

Zu § 295: Vgl. RdSchr. 19 i.



/Gesetze des Bundes und der Länder/Bund/SGB V - Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch/§§ 284 - 305b, Zehntes Kapitel - Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz/§§ 294 - 303f, Zweiter Abschnitt - Übermittlung und Aufbereitung von Leistungsdaten, Datentransparenz/§§ 294 - 303, Erster Titel - Übermittlung von Leistungsdaten/